Ανδρικό αντισυλληπτικό: Η επιστήμη κάνει ένα βήμα μπροστά

Από το ωάριο στο έμβρυο. Εικόνα από τη σελίδα WebM

Την εβδομάδα που πέρασε, Ιάπωνες ερευνητές δήλωσαν πως είμαστε πολύ κοντά στην ανάπτυξη αντισυλληπτικού για άνδρες.  Χρησιμοποιώντας δύο φάρμακα που κυκλοφορούν ήδη στο εμπόριο, προκάλεσαν στειρότητα σε αρσενικά ποντίκια. Μία εβδομάδα μετά, απομακρύνοντας τα φάρμακα, τα ποντίκια ανέκτησαν τη  γονιμότητά τους.

Ενώ τα γυναικεία αντισυλληπτικά είναι διαθέσιμα από το 1960, για τους άνδρες το μόνο διαθέσιμο είναι το προφυλακτικό. Έτσι τα αποτελέσματα αυτά  μπορεί να αποτελέσουν ένα  μεγάλο βήμα προς την πολυπόθητη ισότητα των δύο φύλων. “Είναι σημαντικό να αναπτυχθούν ανδρικά αντισυλληπτικά, όχι μόνο για να δώσει στους ανθρώπους τον έλεγχο επί της δικής τους  γονιμότητας, αλλά και για την καλύτερη ισότητα μεταξύ ανδρών και γυναικών”, έγραψε στα Why Files  o επικεφαλής της μελέτης,  Masahito Ikawa, καθηγητής στο Πανεπιστήμιο της Οσάκα.

“Στις ΗΠΑ, για παράδειγμα, σχεδόν το 50 τοις εκατό των κυήσεων είναι απρογραμμάτιστες”, πρόσθεσε. "Τα γυναικεία αντισυλληπτικά βασίζονται στον ορμονικό κύκλο των γυναικών, αλλά για τους άνδρες η λύση αυτή δεν λειτουργεί πραγματικά."

Και τα δύο φάρμακα – η κυκλοσπορίνη Α και το FK506 - είναι ανοσοκατασταλτικά, που χρησιμοποιούνται για να καταστείλουν πιθανή  απόρριψη οργάνων από τον οργανισμό κατά τη διαδικασία της μεταμόσχευσης οργάνων. Λειτουργούν αναστέλλοντας την δράση της πρωτεΐνης καλσινευρίνης (calcineurin), η οποία ενεργοποιεί τα Τ-λεμφοκύτταρα  του ανοσοποιητικού συστήματος.

Η καλσινευρίνη διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην ωρίμανση του σπέρματος μέσα στην επιδιδυμίδα. Ο Ikawa και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι τα δύο παραπάνω φάρμακα που δοκιμάζονται στη μελέτη εμποδίζουν την ωρίμανση των σπερματοζωαρίων. Με την παρουσία των φαρμάκων, τα σπερματοζωάρια δεν ωριμάζουν φυσιολογικά, καθιστώντας το μαστίγιο (ή ουρά) που  κανονικά ωθεί το σπερματοζωάριο  να γονιμοποιήσει το ωάριο ασυνήθιστα δύσκαμπτο. Ως αποτέλεσμα, τα φάρμακα μειώνουν την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων. “Η δοσολογία είναι αρκετή για να επηρεάσει την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων και επομένως να αναστείλει προσωρινά τη γονιμότητα, αλλά δεν είναι αρκετή για να οδηγήσει σε ανδρική στειρότητα”, δηλώνει ο Ikawa. Ωστόσο, στις δοκιμές όπου χορηγήθηκαν πολύ υψηλές δόσεις στα τρωκτικά, παρατηρήθηκε δραστική μείωση της γονιμότητας.

Στο ενδιάμεσο τμήμα της ουράς των σπερματοζωαρίων περιέχονται τα μιτοχόνδρια τα οποία είναι υπεύθυνα για την κίνηση των σπερματοζωαρίων. Όταν αναστέλλεται η δράση της καλσινευρίνης, το ενδιάμεσο τμήμα γίνεται δύσκαμπτο και αποκτά μορφή γάντζου (δεξιά). Εικόνα: Miyata et al, Science, 2 October 2015
 

Ποιος είναι ο μηχανισμός δράσης;

Το κλειδί είναι η μείωση της κινητικότητας. Αν και δεν παρεμποδίζεται η παραγωγή των σπερματοζωαρίων, τα φάρμακα επηρεάζουν τη διαδικασία ωρίμανσης που συμβαίνει στην επιδιδυμίδα, αμέσως μετά την παραγωγή τους στους όρχεις. Ως αποτέλεσμα, το μαστίγιο γίνεται  τόσο δύσκαμπτο, στερώντας του τη δυνατότητα να περάσει τη διάφανη ζώνη του ωαρίου και να το γονιμοποιήσει.

Οι επιστήμονες χρησιμοποίησαν τα ποντίκια διότι το αναπαραγωγικό τους σύστημα έχει πολλές ομοιότητες με αυτό του ανθρώπου. Ωστόσο τα φάρμακα αυτά,  λόγω  της ανοσοκαταστολής που προκαλούν, είναι σαφές ότι δε μπορούν να χρησιμοποιηθούν απευθείας στον άνθρωπο.

Φυσιολογικά, η καλσινευρίνη του σπέρματος  ενισχύει την ευκαμψία της ουράς του σπερματοζωαρίου (αριστερά). Κατά την επίδραση με κυκλοσπορίνη Α (CsA) και FK506 η δράση της καλσινευρίνης αναστέλλεται και η ουρά του σπερματοζωαρίου γίνεται δύσκαμπτη με αποτέλεσμα μη μπορεί να κινηθεί αποτελεσματικά ώστε να γονιμοποιήσει το ωάριο (δεξιά). Graphic: The Why Files, adapted from Miyata et al, Science, 2 October 2015

Γιατί έχει τόση σημασία αυτή η μελέτη

Η απουσία ανδρικών αντισυλληπτικών έχει τόσο φυσιολογικούς όσο και κοινωνικούς λόγους εξηγεί ο Ikawa : “ Η ανάπτυξη των αντισυλληπτικών είναι εμφανώς δύσκολη - είναι η μόνη μορφή φαρμακευτικής αγωγής που δίνεται σε ένα εντελώς υγιές άτομο ... έτσι ο αριθμός των παρενεργειών πρέπει να είναι εξαιρετικά χαμηλός , πολύ χαμηλότερος από ό, τι είναι κοινά αποδεκτό για οποιαδήποτε άλλη φαρμακευτική αγωγή”.

Οι άνδρες της αναπαραγωγικής ηλικίας παράγουν εκατομμύρια σπερματοζωαρίων, ενώ οι γυναίκες απελευθερώνουν ένα ωάριο κάθε μήνα, έγραψε. “Το γεγονός αυτό καθιστά τον στόχο πολύ πιο δύσκολο, και είναι επίσης ο λόγος γιατί η έρευνα στοχεύει στην ωρίμανση των σπερματοζωαρίων, πριν την απελευθέρωσή τους, όπως φαίνεται στη μελέτη μας.”

“Ένας άλλος παράγοντας είναι ο φόβος ότι ένα ανδρικό αντισυλληπτικό μπορεί να προκαλέσει μόνιμη στειρότητα.  Ακόμα κι αν ο στόχος είναι να  αποφευχθεί πλήρως αυτός ο κίνδυνος ώστε τα ανδρικά αντισυλληπτικά να γίνουν τόσο ασφαλή όσο και τα γυναικεία, δεν ξέρουμε κατά πόσον οι άνδρες θα σταματήσουν να θεωρούν την ιδέα του αντισυλληπτικού «επικίνδυνη» για τη γονιμότητά τους”.

Στόχος των ερευνητών είναι να αναπτύξουν μια φαρμακευτική αγωγή που θα μιμείται τη δράση των CsA και FK506 αλλά δεν θα επηρεάζει την ανοσολογική απόκριση και θα μπορεί να χορηγείται ως  χάπι σε συγκεκριμένη δόση. “Καθώς η κατανόησή μας γύρω από  τους μηχανισμούς αναπαραγωγής αυξάνονται, τόσο θα τελειοποιούνται και οι μέθοδοι ελέγχου της γυναικείας αλλά και ανδρικής γονιμότητας”  αναφέρει ο Ikawa.

Haruhiko Miyata et. al (2015) Sperm calcineurin inhibition prevents mouse fertility with implications for male contraceptive, Science DOI: 10.1126/science.aad0836

11 Μύθοι για την ανδρική υπογονιμότητα

Ένα στα τέσσερα ζευγάρια πλήττονται από υπογονιμότητα στις αναπτυσσόμενες χώρες όπως προέκυψε έπειτα από έρευνα του Π.Ο.Υ το 2004. Αποτελεί όμως σημαντικό γεγονός ότι απλές αλλαγές στον τρόπο ζωής, μπορούν να βελτιώσουν θεαματικά τη γονιμότητα . 

Ο Dr.Christopher Sipe του Κέντρου Γονιμότητας του Ιλλινόις, για να βοηθήσει τους άνδρες να ξεπεράσουν το φόβο και τη σύγχυση που έχουν για τη σύλληψη, ανατρέπει 11 μύθους για την ανδρική υπογονιμότητα  

1^ος Μύθος : Η ηλικία δεν επηρεάζει την ανδρική γονιμότητα .
Μια πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Nature έδειξε ότι η ανδρική γονιμότητα μειώνεται με την ηλικία . Η έρευνα αποκάλυψε την άμεση συσχέτιση της πατρικής ηλικίας και του αυξημένου κινδύνου αυτισμού και σχιζοφρένειας . Η μελέτη δείχνει επίσης ότι ο πατέρας περνάει τέσσερις φορές περισσότερες γενετικές μεταλλάξεις στο έμβρυο σε σύγκριση με τη μητέρα . Είναι σημαντικό οι άνδρες να έχουν επίγνωση της ηλικίας και του δυναμικού της γονιμότητάς τους κατά τη διάρκεια της σύλληψης. Αν σκοπεύετε να καθυστερήσετε την πατρότητα , η διατήρηση της γονιμότητας με κατάψυξη σπέρματος είναι ένας σχετικά ανέξοδος τρόπος για να " παγώσετε" τη γονιμότητα σας στο χρόνο . Αν είστε μεγάλοι σε ηλικία και θέλετε να συλλάβετε , ένα σπερμοδιάγραμμα που θα αξιολογήσει τη μορφολογία τη συγκέντρωση και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων σας, θα παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για το δυναμικό της γονιμότητάς σας .

 2^ος Μύθος : Μόνο οι γυναίκες πρέπει να λαμβάνουν συμπληρώματα για τη βελτίωση της γονιμότητάς τους

Είναι γνωστό εδώ και καιρό ότι οι γυναίκες θα πρέπει να λαμβάνουν φυλλικό οξύ ενώ προσπαθούν να συλλάβουν , καθώς και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης για την αποτροπή  ορισμένων γενετικών ανωμαλιών , αλλά το φυλλικό οξύ αποτελεί σημαντικό συμπλήρωμα και για τους άνδρες . Ερευνητές από το Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια διαπίστωσαν ότι οι άνδρες είχαν ένα υψηλότερο ποσοστό χρωμοσωμικών ανωμαλιών στο σπέρμα τους, όταν η διατροφή τους ήταν χαμηλή σε φυλλικό οξύ . Επίσης, το συνένζυμο Q10 και έχει βρεθεί  να αυξάνει τον αριθμό και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, ενώ η βιταμίνη Ε βελτιώνει τον χαμηλό αριθμό των σπερματοζωαρίων .

3^ος Μύθος : Το κάπνισμα δεν επηρεάζει την ανδρική γονιμότητα .
Στατιστικές αποδεικνύουν ότι το κάπνισμα αυξάνει τις πιθανότητες της ανδρικής υπογονιμότητας κατά 30% . Μια έκθεση του Βρετανικού Ιατρικού Συλλόγου έδειξε ότι οι καπνιστές έχουν μειωμένη γονιμότητα έως και 10-40%. Η Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής υπολόγισε ότι μέχρι και 13%  της υπογονιμότητας μπορεί να οφείλεται στη χρήση καπνού. Το αποτέλεσμα είναι δοσοεξαρτώμενο. Έτσι, έστω και η ελάχιστη δόση των 5 τσιγάρων την ημέρα έχει συσχετιστεί με χαμηλότερα ποσοστά γονιμότητας στους άνδρες ( και στις γυναίκες).

4^ος Μύθος : Τα κινητά τηλέφωνα , οι φορητοί υπολογιστές , τα τζακούζι και τα ποδήλατα δεν έχουν επίδραση στην ποιότητα του σπέρματος. 
Οι ακραίες θερμοκρασίες μπορούν να βλάψουν τους όρχεις και να μειώσουν την ποιότητα του σπέρματος . Μια πρόσφατη μελέτη από το επιστημονικό περιοδικό Fertility and Sterility διαπίστωσε ότι η θερμότητα που δημιουργείται από φορητούς υπολογιστές μπορεί να επηρεάσει την κινητικότητα του σπέρματος και να προκαλέσει βλάβες στο DNA . Εκπομπές του κινητού τηλεφώνου μπορεί επίσης να προκαλέσουν βλάβη στο σπέρμα, γι 'αυτό κρατήστε τα τηλέφωνα στην πίσω τσέπη και τοποθετήστε έναν ανεμιστήρα κάτω από το laptop σας . Οι άνδρες θα πρέπει να είναι προσεκτικοί όταν περνούν πολύ χρόνο στο ποδήλατο ή πάρα πολύ χρόνο σε ένα ζεστό μπάνιο . Για να μην ανησυχείτε η ποιότητα του σπέρματος συνήθως μειώνεται μόνο με ακραίες χρήσεις ή έπειτα από τακτική έκθεση . Απολαύστε τη ζωή σας και απλά να είστε ενήμεροι και να κρατάτε ένα μέτρο στις συνήθειές σας.

5^ος Μύθος : Μόνο τα σκληρά ναρκωτικά μπορεί να επηρεάσουν την ανδρική γονιμότητα .
Τα σκληρά ναρκωτικά επηρεάζουν τη γονιμότητα - και πιο σημαντικά , αποτελούν απειλή για τη ζωή σας . Αλλά δεν είναι μόνο τα σκληρά ναρκωτικά που μπορούν να επηρεάσουν την υγεία της γονιμότητάς σας . Συνταγογραφούμενα φάρμακα, αντιβιοτικά, φάρμακα για την ρύθμιση της πίεσης του αίματος , ακόμη και η έκθεση σε μόλυβδο και υδράργυρο, μπορεί να επηρεάσουν την ποιότητα και την ποσότητα του σπέρματος. Η συχνή χρήση μαριχουάνας είναι επίσης γνωστό ότι προκαλεί παρόμοια προβλήματα.

6^ος Μύθος : Ένας υγιής άνδρας έχει μόνο υγιή σπερματοζωάρια.
Σε ένα μέσο άνδρα , μόνο το 14 % των σπερματοζωαρίων έχουν κανονικό σχήμα, μέγεθος , και την ικανότητα να προχωρήσουν σωστά . Ενώ αυτό μπορεί να φαίνεται μικρό ποσοστό , να θυμάστε ότι αρκεί ένα σπερματοζωάριο να γονιμοποιήσει ένα ωάριο. 

7^ος Μύθος : Η Ανδρική υπογονιμότητα οφείλεται μόνο σε  γενετικά αίτια.
Ενώ η ανδρική στειρότητα μπορεί να είναι γενετικής φύσης , υπάρχουν αρκετοί διαφορετικοί παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν ανδρική υπογονιμότητα. Η διάγνωση καρκίνου ή τραυματισμού, οι επαναλαμβανόμενες μολύνσεις ή τα ανοσολογικά προβλήματα μπορούν επίσης να μειώσουν την ανδρική γονιμότητα. Επίσης, ,μια πληθώρα επιλογών του τρόπου ζωής όπως η διατροφή , το κάπνισμα , η χρήση ναρκωτικών ,η τακτική χρήση αλκοόλ, η υπερβολική άσκηση και το σωματικό βάρος μπορούν να μειώσουν την ανδρική γονιμότητα.

8^ος Μύθος : Δεν υπάρχει καμία κοινή διάγνωση της ανδρικής στειρότητας.
Αν και η αιτία της ανδρικής υπογονιμότητας μπορεί να ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό, η πιο συχνή διάγνωση που σχετίζεται με την ανδρική υπογονιμότητα είναι ο χαμηλός αριθμός σπερματοζωαρίων.

9^ος Μύθος : Ανεξάρτητα από τη γονιμότητα προβλήματα υγείας, δεν επηρεάζουν την ανδρική γονιμότητα
Οι χρόνιες παθήσεις, όπως ο διαβήτης και η κίρρωση του ήπατος μπορεί να προκαλέσουν μη φυσιολογική ανδρική εκσπερμάτιση ή και παλίνδρομη εκσπερμάτιση που οφείλεται σε βλάβη των νεύρων. Σε φυσιολογικές συνθήκες οι μύες της ουροδόχου κύστης κλείνουν κατά την εκσπερμάτιση , εμποδίζοντας έτσι την είσοδο του σπέρματος σε αυτήν . Κατά τη διάρκεια της παλίνδρομης εκσπερμάτισης , το σπέρμα ανακατευθύνεται στην ουροδόχο κύστη , καθώς αυτοί οι μύες αδυνατούν να ενεργοποιηθούν . Εάν αντιμετωπίζετε παρόμοια χρόνια πάθηση, απευθυνθείτε στο γιατρό σας για περισσότερες πληροφορίες.

10^ος Μύθος :Το βάρος δεν επηρεάζει τη γονιμότητα .
Το επιπλέον βάρος είναι η αιτία σε ένα πλήθος από θέματα υγείας , και μπορεί να σπείρει τον όλεθρο στην ανδρική γονιμότητα . Η παχυσαρκία προκαλεί αυξημένα οιστρογόνα και χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης, η οποία μπορεί να προκαλέσει μείωση του σπέρματος. Υπέρβαροι άνδρες βιώνουν επίσης μειωμένη λίμπιντο.  Η άσκηση θα αυξήσει την ενέργειά σας, θα μειώσει το βάρος , και θα εξισορροπήσει τα επίπεδα της τεστοστερόνης και της λίμπιντο.

11^ος Μύθος : Η διατροφή δεν επηρεάζει την ανδρική γονιμότητα .
Πολύ απλά , είμαστε ότι τρώμε . Οι άνδρες που ακολουθούν διατροφή υψηλή σε λιπαρά έχουν μειωμένο αριθμό σπερματοζωαρίων . Αντιστρόφως, μια δίαιτα που βασίζεται ως επί το πλείστον στα λαχανικά ευρέθη να βελτιώνει τη γονιμότητα και τη γενική υγεία . Συμπληρώστε το ψυγείο και το ντουλάπι σας με δημητριακά ολικής άλεσης , φρούτα , λαχανικά και αποφύγετε τα λιπαρά κομμάτια κρέατος και τους επεξεργασμένους υδατάνθρακες , όπως το άσπρο ψωμί και τα μπισκότα.

Το φθινόπωρο και η άνοιξη είναι οι καλύτερες εποχές για τους υπογόνιμους άνδρες

  

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ) το εκσπερμάτωμα υφίσταται μια βιολογική διακύμανση καθ’ όλη τη διάρκεια του έτους. Η ενδογενής αυτή διακύμανση έχει εκτιμηθεί με τον υπολογισμό της συγκέντρωσης, της κινητικότητας, της μορφολογίας, και της κατάστασης της ακεραιότητας της χρωματίνης των σπερματοζωαρίων.

Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα του γραφήματος του εγχειριδίου του Π.Ο.Υ

(1987,1999), το οποίο περιλαμβάνει τη διακύμανση της συγκέντρωσης των σπερματοζωαρίων ενός γόνιμου άνδρα σε 60 δείγματα, τα οποία συλλέχθηκαν μέσα σε διάστημα 120 εβδομάδων. Μία από τις μετρήσεις της συγκέντρωσης φτάνει στα 170x10⁶/ml ενώ 7 από αυτές πέφτουν κάτω από τα 20x10⁶/ml που είναι το καθορισμένο όριο αναφοράς. Πολλές έρευνες από τότε, επιβεβαίωσαν αυτή τη διακύμανση, περιλαμβάνοντας και τις υπόλοιπες παραμέτρους. Μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε πληθυσμούς διαφόρων χωρών, έδειξαν μια εποχιακή διακύμανση των παραμέτρων.

Μια πρόσφατη έρευνα που πραγματοποιήθηκε από την ομάδα του Πανεπιστημίου Μπεν-Γκουριόν της Νεγκέβ στο Ισραήλ με επικεφαλής τον Δρ.Ελιάχου Λέβιτας έδειξε ότι το χειμώνα το σπέρμα των υγιών ανδρών είναι στην πιο γόνιμη φάση του.

Στην μελέτη αυτή συμμετείχαν 6.500 άντρες, από τους οποίους οι 5000 ήταν απόλυτα υγιείς και οι 1.500 υπογόνιμοι.

Όσον αφορά τους γόνιμους άνδρες, η έρευνα έδειξε ότι το σπέρμα τους είχε μεγαλύτερη συγκέντρωση σπερματοζωαρίων, καλύτερη κινητικότητα και μορφολογία τους χειμερινούς μήνες ενώ από την άνοιξη και μετά υπήρχε σταδιακή μείωση των τιμών.

«Η διαπίστωση αυτή αποτελεί μια εύλογη εξήγηση για το αποκορύφωμα των γεννήσεων στη διάρκεια του φθινοπώρου», εξηγεί ο Δρ. Λέβιτας.

Όσον αφορά όμως τους άνδρες με μη φυσιολογική παραγωγή σπέρματος, καταγράφηκαν διαφορετικά αποτελέσματα, τα οποία έδειξαν πως κατά τη διάρκεια του φθινοπώρου τα σπερματοζωάριά τους είχαν καλύτερη κινητικότητα, ενώ κατά τη διάρκεια της άνοιξης είχαν μεγαλύτερο αριθμό σπερματοζωαρίων με φυσιολογική μορφολογία (περίπου το 7% του συνόλου).

Αν όντως υπάρχει τέτοιο εποχικό μοτίβο στο σπέρμα, τότε, σύμφωνα με τους ερευνητές, «έχει μεγάλη σημασία, ιδίως για τα ζευγάρια όπου υπάρχει πρόβλημα ανδρικής υπογονιμότητας και παιδεύονται με μακρόχρονες και ανεπιτυχείς θεραπείες γονιμότητας. Με βάση τα ευρήματά μας, το φυσιολογικό σπέρμα θα έχει καλύτερες επιδόσεις το χειμώνα, ενώ οι υπογόνιμοι άνδρες με αραιότερο σπέρμα θα πρέπει να ενθαρρύνονται να επιλέγουν το φθινόπωρο και την άνοιξη (π.χ για τις προσπάθειες γονιμοποίησης)».

Ανάλογα εποχικά μοτίβα στο σπέρμα έχουν βρεθεί στο παρελθόν σε μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε ζώα και συνδέθηκαν με τις ορμονικές αλλαγές, αλλά και με άλλους παράγοντες όπως η θερμοκρασία. Σε γενικές γραμμές, έχει θεωρηθεί ότι η εποχιακή αυτή διακύμανση του σπέρματος οφείλεται στη διαφορά θερμοκρασιών. Οι υψηλές θερμοκρασίες κατά τους θερινούς μήνες ρίχνουν την ποιότητα του σπέρματος ενώ οι χαμηλές θερμοκρασίες του χειμώνα ευνοούν τη σπερματογένεση.

Η διάρκεια του φωτός  αλλά και το ημισφαίριο (Βόρειο ή Νότιο) στο οποίο ανήκει η κάθε χώρα στην οποία γίνεται η έρευνα  φαίνεται να παίζει επίσης ένα σημαντικό ρόλο.

Τέλος, οι επιστήμονες αναφέρουν πως το ανθρώπινο σπέρμα σημειώνει σε διεθνές επίπεδο μια διαχρονική επιδείνωση, η οποία μπορεί να οφείλεται στην καθιστική ζωή, τη ρύπανση του περιβάλλοντος και σε μια γενικότερη κακή ποιότητα ζωής.